漢方相談 問診票 

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 病気の経過・状態・症状など、なるべく詳しくお願いします。


基礎項目    男性  女性    年齢才   身長cm  体重kg
体格 普通 筋肉質  ぶよぶよ体質  下半身のみ太る  痩せすぎ
体質 暑がり   寒がり 冷え性 クーラー苦手   冷たい食べ物が苦手 のどがよく渇く

人より冷たいものが飲みたい 人より温かいものが飲みたい
普通 赤い 赤黒い 黄色い 黄黒い 白い 青白い

頬が赤い 目の下にクマ 脂肌 乾燥肌 赤いニキビ 白いニキビ

シミが多い のぼせる 首から上によく汗が出る
フケが多い 抜け毛が多い  すぐ痒くなる  頭皮が乾燥する 髪の毛が細い  
体力 疲れやすい   汗かき   立ちくらみ  息切れ  風邪ひきやすい
アレルギー 花粉症  アトピー  喘息     その他
性格 いらいら   くよくよ  よく笑う   驚きやすい  不安感   無気力

気分が落ち込む  気持ちの変動がはげしい よく泣く 一人が怖い 狭い所が怖い
睡眠 不眠 寝付が悪い 夜中によく起きる 夢をよく見る  ねあせ 朝起きられない
血圧 高い  やや高い  普通  やや低い  低い  解らない

数値が解れば  最高血圧  最低血圧 血圧が不安定
胃腸 便秘 (日に一回)  下痢 (一日に回) 胃の痛み  胸焼け

胃が張る  ゲップが出る  酸っぱい物がこみ上げる

吐き気が多い 食欲が無い  口がまずい  もたれる    口内炎
食事 偏食  甘い物好き  辛い物好き  塩辛いもの好き  野菜が多い  肉が多い

たばこ (一日 本)     コーヒー (一日 杯)     お酒 (一日 杯) 
尿 尿が近い (一日 回)      尿が遠い (一日 回)    尿が残る感じ

尿の色が黄色い   尿に色がない   夜中に尿に起きる  ( 回)
皮膚 赤み   カサカサ  かゆみ  おできが出来やすい  血管が浮き出る
手足腰 肩こり   首のこり  頭痛    偏頭痛    手の痛み   手のしびれ

手のふるえ 足の痛み  足のしびれ   膝の痛み 

腰の痛み 足に力が入らない  腰に力が入らない

足のむくみ  顔のむくみ
目耳のど 目が疲れる   目がかすむ  耳鳴り  耳が遠い 鼻炎   のどが痛い

のどが詰まる のどの何か貼り付いた感じ
生理 生理痛   生理不順  生理周期 生理の量が多い 生理の量が少ない

生理の色が黒っぽい 生理にかたまりが混じる おりものが多い  陰部のかゆみ   
生理前 生理前にイライラする  生理前に胸が張る 生理前にお腹が張る

生理前に気分が落ち込む 生理前に熱っぽくなる 生理前にだるい
天気 晴れた日は調子が良い  雨の日は調子が悪い 雨の日は調子が良い 天気とは無関係
その他 のりものに酔いやすい くすぐったがり 小さいときに扁桃腺が腫れた

夜になると元気 休みの日は調子が良い ストレスが多い 座っている事が多い

日頃運動している  神経質だと思う 楽天家だと思う 
舌の様子  舌の様子から、あなたの舌に当てはまるものを選んで下さい。
 いくつ選んでもかまいません。

 舌の色が赤っぽい
 舌の色がピンクっぽい
 舌の色が紫がかっている
 舌の裏側の血管がひどく浮き出ている
 赤くてつるつるしている。苔はない。
 大きくて歯形がある。苔は多い
 舌に白く厚い苔がある
 苔はあつくじゅうたんのよう
 舌に黄色い苔がある
 ざらざらした感じで乾燥している 苔は多い。
 舌にひび割れがある。

デジカメや携帯などで写真をとってここからメールでお送り頂くと参考になります。
パソコンが使えない場合は、後からお送りするアドレスにメールに添付して頂いてもかまいません。

1ヶ月のご予算 1万5000円まで  1万5000円から2万円 2万円から3万円  解らない

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飲んでみたい漢方薬があれば記入して下さい。



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漢方相談の杏村(あんずむら)