問診票
男性不妊専用

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基礎項目
    年齢才   身長cm  体重kg
体格
普通 筋肉質  ぶよぶよ体質  
下半身のみ太る  痩せすぎ
体質
暑がり   寒がり 冷え性 クーラー苦手  
冷たい食べ物が苦手 のどがよく渇く
人より冷たいものが飲みたい
人より温かいものが飲みたい
顏色
普通 赤い 赤黒い 黄色い 黄黒い 
白い 青白い
頬が赤い 目の下にクマ 脂肌 乾燥肌 
赤いニキビ 白いニキビ
シミが多い のぼせる 首から上によく汗が出る
頭皮
フケが多い 抜け毛が多い  すぐ痒くなる  
頭皮が乾燥する 髪の毛が細い  
体力
疲れやすい   汗かき   立ちくらみ  息切れ  
風邪ひきやすい
アレルギー
花粉症  アトピー  喘息 
    その他
性格
いらいら   くよくよ  よく笑う   驚きやすい 
不安感   無気力
気分が落ち込む  気持ちの変動がはげしい 
よく泣く 一人が怖い 狭い所が怖い
睡眠
不眠 寝付が悪い 夜中によく起きる 
夢をよく見る  ねあせ 朝起きられない
血圧
高い  やや高い  普通  やや低い  
低い  解らない

数値が解れば  
最高血圧  最低血圧
 血圧が不安定
胃腸
便秘 (日に一回)  下痢 (一日に回)
胃の痛み  胸焼け
胃が張る  ゲップが出る  酸っぱい物がこみ上げる

吐き気が多い 食欲が無い  口がまずい  
もたれる    口内炎
食事
偏食  甘い物好き  辛い物好き  
塩辛いもの好き  野菜が多い  肉が多い

たばこ (一日 本)     コーヒー (一日 杯) 
お酒 (一日 杯) 
尿
尿が近い (一日 回)     尿が遠い (一日 回) 
   尿が残る感じ

尿の色が黄色い   尿に色がない   
夜中に尿に起きる  ( 回)
皮膚
赤み   カサカサ  かゆみ 
おできが出来やすい  血管が浮き出る
手足腰
肩こり   首のこり  頭痛    偏頭痛
   手の痛み   手のしびれ
手のふるえ 足の痛み  足のしびれ
   膝の痛み 
腰の痛み 足に力が入らない 
腰に力が入らない
足のむくみ  顔のむくみ
目耳のど
目が疲れる   目がかすむ  耳鳴り 
耳が遠い 鼻炎   のどが痛い
のどが詰まる のどの何か貼り付いた感じ
性欲
性欲が昔から無い  最近性欲が無い  
 年前くらいから 夫婦生活は月に回 くらい  
勃起
常に勃起しない   マスターベーションでは勃起する
勃起するがすぐにだめになる
ストレスがあると勃起しない  勃起しないという不安がある
勃起するが射精しない

早漏  遅漏 全く朝立ちしない  
たまに朝立ちする  よく朝立ちする 
精液
量が少ない  血が混ざる  サラサラ  
粘っこい  白いっぽい  黄色っぽい  
天気
晴れた日は調子が良い  雨の日は調子が悪い 
雨の日は調子が良い 天気とは無関係
その他
のりものに酔いやすい くすぐったがり 
小さいときに扁桃腺が腫れた
夜になると元気 休みの日は調子が良い 
ストレスが多い 座っている事が多い
日頃運動している  神経質だと思う 
楽天家だと思う 
 舌の様子から、あなたの舌に当てはまるものを選んで下さい。
 いくつ選んでもかまいません。
 ご来店の際に、こちらでも判断いたしますから、正確でなくてもかまいません。

 舌の色が赤っぽい
 舌の色がピンクっぽい
 舌の色が紫がかっている
 舌の裏側の血管がひどく浮き出ている
 赤くてつるつるしている。苔はない。
 大きくて歯形がある。苔は多い
 舌に白く厚い苔がある
 苔はあつくじゅうたんのよう
 舌に黄色い苔がある
 ざらざらした感じで乾燥している 苔は多い。
 舌にひび割れがある。

ご来店
毎回来店可能  初回のみ来店  初回からメール相談希望
1ヶ月のご予算
1万5千円まで  1万5千円から2万円 
2万円から3万円  解らない

その他、気になっている事などありますか?


:現在服用中のお薬



飲んでみたい漢方薬があれば記入して下さい。



その他、何かありましたらご記入下さい。



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漢方相談の杏村(あんずむら)

ご不明な点は、
漢方の杏村(あんずむら)
   名古屋市南区立脇町2−3
  電話 052−824−1741